Insgesamt 4171 Verdachtsfälle von Fehlverhalten im Gesundheitswesen hat die AOK Bayern in den Jahren 2020 und 2021 bearbeitet – darunter 2494 Neufälle und 1677 Bestandsfälle. Das zeigt ihr aktuell vorliegender Bericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. An jedem Arbeitstag gingen bayernweit im Schnitt mehr als sechs neue Fälle mit Verdacht auf Abrechnungsbetrug , Korruption, Bestechung oder Bestechlichkeit ein.

„Im Vergleich zum vorherigen Berichtszeitraum 2018/2019 haben die Neufälle um rund ein Drittel abgenommen“, sagt Jürgen Apfel , Beiratsvorsitzender bei der AOK-Direktion Coburg , zuständig für die Region Coburg , Kronach und Lichtenfels, in einer Pressemitteilung. Ein Grund seien eingeschränkte Kontrollen etwa bei Pflegediensten während der Corona-Pandemie gewesen. Jürgen Apfel sieht dennoch keinen Grund zur Entwarnung, denn mit einem festgestellten Gesamtschaden von 27,9 Millionen Euro habe die AOK Bayern im Berichtszeitraum einen neuen Höchstwert erreicht. Er betont: „ Abrechnungsbetrug ist kein Kavaliersdelikt. Es geht um Beitragsgelder, die für die Gesundheitsversorgung der Versicherten fehlen.“

Höhere Schadenssumme

„Die Schadenssumme hat sich im Vergleich zu 2018/2019 mehr als verdoppelt“, ergänzt der Coburger AOK-Direktor Christian Grebner. Insgesamt habe Bayerns größte Krankenkasse für die Jahre 2020/2021 rund 12,3 Millionen Euro erfolgreich zurückfordern können. „Seit Einrichtung der Fehlverhaltensstelle 2004 waren es sogar rund 107 Millionen Euro“, sagt Christian Grebner.

Positiv bewertet Beiratsvorsitzender Jürgen Apfel die Zusammenarbeit mit der neu eingerichteten Zentralstelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen in Nürnberg. Die in Bayern geschaffenen Strukturen seien bislang einmalig in Deutschland und ermöglichen eine gezieltere und effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Handlungsbedarf sieht Jürgen Apfel allerdings auf Bundesebene und fordert zur Betrugsprävention eine bundesweite Datenbank, die Betrugsfälle personenbezogen speichert. Beispielsweise müsse endlich zentral erfasst werden, wenn Mitarbeitende aus der Pflege wegen Abrechnungsbetrug verurteilt wurden, fordert Jürgen Apfel . „Immer noch können Betrüger einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine Zulassung für einen neuen Pflegedienst beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert sind.“

Bundesweite Datenbank nötig

Berichten aus der täglichen Ermittlungsarbeit zufolge gehen Betrüger immer professioneller vor. Jürgen Apfel fordert daher den Gesetzgeber auf, die rechtlichen Grundlagen dafür zu schaffen, dass mit intelligenter Software künftig die Abrechnungsdaten mehrerer Kassen gemeinsam geprüft werden könnten. Besonders aufwendig ist Christian Grebner zufolge die Abrechnungsprüfung in der Pflege: „Hier ist immer noch Papier Standard.“ Um Betrügern auf die Spur zu kommen, müssten Rechnungen, Dienstpläne und Leistungsverzeichnisse oftmals einzeln per Hand kontrolliert werden. Die Lösung liegt nach Ansicht des Beirats und des Direktors in der Verpflichtung, auch in der Pflege digital abzurechnen. red