Hautstraffung nach Gewichtsverlust: Wer zahlt die Rechnung? Urteil sorgt jetzt für Klarheit

Müssen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für Schönheitsoperation bezahlen? Darüber musste das Landessozialgericht in Hessen befinden. Das Urteil ist keine Überraschung.

Straffungsoperationen sind keine notwendige Behandlung
Krankenkassen zahlen nur das medizinisch Notwendige
Landessozialgericht gibt Krankenkasse recht
Plastische Operationen sind nur selten Kassenleistungen

Eine übergewichtige Frau reduzierte nach einer chirurgischen Behandlung drastisch ihr Gewicht. Die Rechnung für die anschließende Hautstraffung reichte sie bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein. Ihre Erwartung, dass die Kasse sie bezahlt, erfüllte sich allerdings nicht. Die Versicherte verklagte deshalb die Versicherung auf Zahlung vor Gericht. Jetzt hat das Hessische Landessozialgericht sein Urteil verkündet.

Sind Straffungsoperationen eine notwendige Behandlung?

Eine 47-Jährige mit starkem Übergewicht unterzog sich im Ausland einer Schlauchmagenoperation, bei der sie sich große Teile ihres Magens entfernen ließ. Anschließend reduzierte die 158 Zentimeter große Frau ihr Gewicht von 118 auf 75 Kilogramm.

Dadurch entstanden Hautfalten und eine Fettschürze, für deren Glättung bzw. Entfernung sie bei ihrer Krankenkasse eine Operation und Kostenübernahme beantragte. Betroffen waren die Bereiche Oberschenkel, Oberarme, Brust sowie Bauchdecke.

Ihre gesetzliche Krankenkasse lehnte das ab. Die Straffungsoperation stelle keine notwendige Krankenbehandlung dar. Eine mögliche Hauterkrankung sei nicht nachgewiesen, ein entstellender Zustand liege nicht vor.

Wofür zahlen die Krankenkassen?

Schönheitsoperationen und die Kostenerstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen sind ein Dauerbrenner vor deutschen Sozialgerichten. Für diese OPs, die medizinisch meist nicht notwendig sind, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen keine Kosten. Diese sind je nach Eingriff recht hoch.

In einigen Fällen ziehen die Eingriffe auch weitere notwendige Operationen und Kosten nach sich. Treten nach einem medizinisch nicht notwendigen Eingriff Komplikationen auf, die eine weitere ärztliche Behandlung erfordern, hat die gesetzliche Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den anfallenden Kosten zu beteiligen.

Auch beim Krankengeld, das für die Dauer der Behandlung und den notwendigen Arbeitsausfall anfällt, können die Krankenkassen knausern. Sie können es ganz oder teilweise verweigern oder nach einer Zahlung zurückfordern (§ 52 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V).

Landessozialgericht gibt Krankenkasse recht

Die Richter des Hessischen Landessozialgerichts (LSG) sahen in der Hautstraffung keine notwendige Krankenbehandlung und gaben der Krankenversicherung recht (Urteil: LSG Hessen vom 26.6.2024, Az.: L 1 KR 247/22). Sie weigerte sich zu Recht, die Kosten zu übernehmen. Die Klägerin hat also keinen Anspruch auf Kostenerstattung für eine operative Hautstraffung.

Zentraler Begründungssatz: Hautfalten sind keine Krankheit. Überschüssige Hautfalten können nur dann eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse begründen, wenn schwerwiegende Hautveränderungen oder eine erhebliche Entstellung vorliegt. Kommt es zu dauerhaften therapieresistenten Hautreizungserscheinungen, etwa durch wiederkehrende Ekzeme und Pilzerkrankungen oder andere entzündliche Veränderungen, dann und nur dann könne die Krankenkasse die Therapie übernehmen.

Bei der Klägerin bestünden keine derartigen Hautveränderungen. Ebenso liege keine schwerwiegende Entstellung vor, die eine Leistungspflicht der Krankenkasse begründen könnte. Darüber hinaus sei die Straffungsoperation auch nicht Bestandteil einer einheitlichen Behandlung der Adipositas (Übergewicht), die von der Krankenversicherung insgesamt zu zahlen wäre.

Können plastische Operationen Kassenleistungen sein?

Plastische Operationen können Kassenleistung sein, wenn Einschränkungen einer Funktion oder ein starker psychischer Leidensdruck bei Entstellungen vorliegen. In jedem Einzelfall ist dafür ein Antrag bei der Krankenkasse auf Kostenübernahme zu stellen. Üblicherweise erfolgt dann eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst.

Beispiele für plastische Operationen, bei denen die Krankenkassen die Kosten übernehmen, sind eine Nasenkorrektur bei Behinderung der Atmung oder das Anlegen von abstehenden Ohren bei Kindern, wenn sie zu psychosozialen Problemen führen.

Die Wiederherstellung der Brust nach Brustkrebs und bei Brustfehlanlagen kann ebenfalls eine plastische Operation notwendig machen, die die gesetzliche Krankenkasse bezahlt. Die Beseitigung von Bauchfettschürzen kommt nur in Betracht bei therapieresistenten Intertriginalekzemen.