Krankenkassen fordern 120 Millionen Euro von Kliniken

Der Medizinische Dienst hat zahlreiche beanstandete Rechnungen überprüft. Krankenkassen können jetzt Geld zurückfordern.

In der finanziellen Krise zählt für die Krankenkassen jeder Cent. Wie jetzt zu lesen war, sollen Krankenhäuser in der Region Berlin und Brandenburg insgesamt 120 Millionen Euro an die Kassen zahlen. Jede zweite geprüfte Klinikrechnung war im Jahr 2024 zu hoch.

Hervor geht das aus einem Bericht von rbb24, nach der Auswertung der Jahresstatistik des Spitzenverbandes der Krankenkassen (GKV). Überprüft hatte der Medizinischen Dienst (MD) die jeweiligen Leistungen.

Falsche Abrechnungen: Krankenkassen rechnen bundesweit mit 1,19 Milliarden Euro

Wie aus dem Beitrag hervorgeht, handelt es sich um Rechnungen für medizinische Leistungen, die von Prüfern des MD als zu hoch oder fehlerhaft bewertet wurden.

Der Blick auf das Gutachten des Medizinischen Dienst Berlin und Brandenburg zeigt, dass im Jahr 2024 117.708 Krankenhausabrechnungen geprüft wurden. "Der Anteil der beanstandeten Rechnungen lag im Jahr 2024 bei 55 Prozent".

Bundesweit kommt sogar eine Summe von 1,19 Milliarden Euro zusammen. Offen ist bei den Falschabrechnungen allerdings, wie viel von dem Geld tatsächlich zurückgezahlt wird.

Krankenkassen und Kliniken müssen sich einigen

Wie rbb24 dazu schreibt, handelt es sich in den beim GKV genannten Zahlen um vorläufige Forderungen. Sollte es nach der MD-Prüfung noch Unstimmigkeiten Krankenkasse und Krankenhaus geben, können demnach beide Parteien in einem Erörterungsverfahren nach einer gemeinsamen Lösungen suchen.

Für Berlin und Brandenburg wurden laut der Daten aus der GKV-Jahresstatistik 2024 etwa 8.300 Erörterungsverfahren durchgeführt.

Ein letzter Schritt wäre der Weg vor Gericht, sollte keine Einigung zustande kommen.

Krankenkassen: Wie darf der Medizinische Dienst überhaupt Rechnungen prüfen?

Zur Vorgehensweise erklärt der Medizinische Dienst Bund aus seiner Internetseite, dass je nach Prüfergebnis im vorletzten Quartal 5, 10 oder 15 Prozent der Abrechnungen eines Krankenhauses eines Quartals überprüft werden dürfen.

Ein hoher Anteil an unbeanstandeten Rechnungen führt demnach zu einer niedrigen Prüfquote. Und damit bedeutet ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen auch eine höhere Prüfquote. UND: Ein hoher Anteil an beanstandeten Schlussrechnungen hat negative finanzielle Konsequenzen: Die betroffenen Krankenhäuser müssen dann damit rechnen von den Krankenkassen weitere Abschläge auf Rechnungen angerechnet zu bekommen.

Sollten weniger als 20 Prozent der geprüften Rechnungen korrekt sein, kann bei diesem Krankenhause unbegrenzt geprüft werden.

Krankenhaus reagiert auf veröffentlichte Zahlen

Wie im rbb-Bericht aufgezeigt, weist ein Sprecher der Charité in Berlin darauf hin, dass die veröffentlichten Zahlen vor allem die Ergebnisse der Erstbegutachtungen widerspiegeln. Demnach würden nachträgliche Korrekturen durch Widerspruchs- oder Erörterungsverfahren nicht berücksichtigt.

Die tatsächlichen Quoten unbeanstandeter Abrechnungen lägen laut dieser Aussage nach vollständiger Prüfung "deutlich über den veröffentlichten Zahlen". Wie hoch diese Zahlen sind, teilte die Charité nicht mit.

UND: Die Klinik erklärt, dass die Kodierung von Diagnosen (ICD) und Leistungen (OPS) "erheblichen Raum für Interpretationen" lasse. Diese werde dann von Krankenhäusern und Medizinischem Dienst unterschiedlich ausgelegt.

MD unterstellt "keine Böswilligkeit"

Gegenüber rbb24 war es dem Experten des Medizinischen Dienstes wichtig zu betonen, dass man "keine Böswilligkeit" unterstelle. In einigen Fällen "gehe es um eine Abwägung zweier medizinisch begründbarer Sichtweisen".

Birgit Heukrodt, Leiterin des Geschäftsbereichs Medizin beim MD betont: "Tatsächlich hat sich die Abrechnungsqualität in den vergangenen Jahren verbessert. Aber wir haben in der Tat gleichbleibend eine Strittigstellungsquote von 50 bis 60 Prozent."

Eine solch hohe Zahl mache es in ihren Augen nicht möglich, dass man "auf eine Überprüfung der Krankenhäuser verzichten kann."