Gleusdorf
Pflegeskandal

Bei Mitternachts-Visite kam die Erleuchtung

Im Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg zur angeordneten Schließung der Seniorenresidenz in Schloss Gleusdorf findet sich eine lange Liste an Mängeln.
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Die Seniorenresidenz Schloss Gleusdorf  Eckehard Kiesewetter/Archiv
Die Seniorenresidenz Schloss Gleusdorf Eckehard Kiesewetter/Archiv

Beim Kontrollbesuch Ende August dieses Jahres kurz nach Mitternacht muss den Beamten der Heimaufsicht in Schloss Gleusdorf der Kragen geplatzt sein. Bei der 16. Begehung seit August 2016 entdeckten sie Heimbewohner in ihren Betten, deren Dokumentation bereits aufzeigte, dass sie um 1 Uhr, 3 Uhr und 5 Uhr gedreht worden waren. Und die zuständige Fachkraft gab zu, dass sie das für alle Bewohner vorzeitig schon so ausgefüllt habe.

Einer von 32 Fällen, die im Urteil des Verwaltungsgerichts Würzburg vom Montag auftauchen, weswegen die drei Richter zur Überzeugung gelangten, dass die vom Landratsamt Haßberge angekündigte Schließung - nunmehr zum 15. Februar - unumgänglich sei (unsere Zeitung berichtete kurz in die Dienstagsausgabe). Die Richter fürchten um Leib und Leben sowie die Menschenwürde der Heimbewohner, wie es mehrfach in der 42-seitigen Urteilsbegründung zum Ausdruck kommt. Den privaten Trägern der Einrichtung werden Unzuverlässigkeit und "ein Hang zur Missachtung der Berufspflichten" attestiert.

Die Urteil verweist auf das Ergebnis von 16 Besuchen der Heimaufsicht sowie drei des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, bei denen "schwerwiegende strukturelle und pflegerische Missstände" deutlich wurden. Trotz des Verhängens einer Vielzahl hoher Zwangsgelder, verfügter Aufnahmestopps und immer wieder eingeräumter Fristverlängerungen seien dabei immer wieder neue und/oder wiederholt erhebliche Mängel zu Tage getreten. Ein Tenor, der sich mit den Schilderungen einstiger Beschäftigter deckt, die ob ihrer Beobachtungen während einer gesamten Arbeitswoche noch viel schlimmere Unzulänglichkeiten beschreiben, die auch Bestandteil der noch laufenden strafrechtlichen Ermittlungen sind (unsere Zeitung hat seit September 2016 immer wieder und exklusiv darüber berichtet).

Die dritte Kammer des Verwaltungsgerichtes geht in ihrer Urteilsbegründung explizit nur auf 32 Fälle ein, die das Landratsamt mit Mängeln aufgelistet hatte, weil die Geschäftsleitung der Seniorenresidenz und deren Rechtsanwältin dazu schriftlich Stellung bezogen hatte. Oftmals wird dabei versucht, die Schuld den Mitarbeitern zuzuschieben: "individuelles Fehlverhalten einzelner Pflegekräfte". Darüber hinaus hatten die Beschuldigten der Seniorenresidenz die Beiladung der Bewohner der Einrichtung beantragt, eidesstattliche Versicherungen einiger Pflegekräfte, Gutachten, Arbeitsverträge, Rechnungen, ärztliche Stellungnahmen und Befunde vorgelegt. Auch wird damit argumentiert, dass sich die Geschäftsführerin vom 24. November 2016 bis 30. März 2017 in Untersuchungshaft befand und bis 11. August 2017 mit einem Betretungsverbot des Schlosses belegt gewesen sei. Somit keinen Einfluss habe nehmen können. Seit ihrer Rückkehr seien die Mängel und Probleme sukzessive behoben worden.

Was sich mit den Feststellungen, die die Vertreter des Landratsamtes auch nach dem August 2017 machten, nicht deckt. Die Mängel in Stichworten: Fachkraftquote nicht eingehalten, fehlende, unrichtige oder unvollständige Wund- und Pflege-Dokumentationen, Arzt nicht oder viel zu spät angefordert, ärztliche Anordnungen nicht eingehalten, überhöhte Schmerzpflasterdosen verabreicht, Arbeitskräfte mit mangelhaften Deutschkenntnissen beschäftigt, Hygienemängel wegen fehlender Desinfektionsmittel, nicht oder verspätet angeschaffte Heilmittel und Medikamente, fehlende soziale Betreuung. Hinzu kommen Medikamente, deren Haltbarkeitsdatum abgelaufen war und die keinem Patienten zugeordnet werden konnten. Dies war auch bei Pflegesets der Fall, wobei ein elektrischer Nasenhaartrimmer gemeinschaftlich genutzt wurde.

Mehrfach taucht auch der Vorwurf auf, dass bettlägerige Heimbewohner trotz entsprechender Vorgaben nicht häufig genug oder auch gar nicht gewendet wurden, weswegen es in einem Fall sogar zu einer Lungen-Embolie kam. "Das Gericht gelangt zu dem Ergebnis, dass aus dem systematischen Vorgehen bezüglich aller zu lagernden Bewohner deutlich wird, dass es sich nicht um ein einmaliges Fehlverhalten einer Pflegekraft handelt."

Zudem, so heißt es in dem Urteil, seien noch zahlreiche weitere Mängel in den Prüfberichten nachzulesen, zu denen die Geschäftsleitung keine Stellung bezogen habe. Auch wirft ihr das Gericht Unvermögen vor, da zwischen Konzept, Qualitätsmanagement und Dokumentation zur Führung einer Pflegeeinrichtung nicht hinreichend unterschieden werde. "Sie hat in einer Vielzahl von Fällen und über längere Zeiträume hinweg die Anforderungen des Pflegegesetzes nicht erfüllt." Einige zuletzt vorgenommene oder angekündigte Verbesserungen seien unter dem Druck der angedrohten Schließung, worauf schon am 1. Oktober 2018 hingewiesen worden war, erfolgt.

Im Urteil ist von Unzuverlässigkeit und Beratungsresistenz die Rede und die Richter sehen ob der "sich über längere Zeiträume hinweg ziehenden Systematik auch keine greifbare Aussicht, dass sich da schlagartig etwas ändert". Richtschnur der gesetzlichen Wertung sei der effektive Schutz der Bewohner von Einrichtungen, insbesondere der Schutz der Grundrechte auf menschenwürdiges Dasein, körperliche Unversehrtheit und Unverletzlichkeit der Freiheit der Person.

Diese Werte überwiegen die wirtschaftlichen Nachteile der Geschäftsführerin, die von deren Anwältin als existenzvernichtend beschrieben werden. "Es kann ihr angesonnen werden, künftig im Pflegebereich abhängig beschäftigt zu arbeiten." Sie soll sich also eine Stelle suchen. Auch für den Rest des Personals sehen die Richter gute Berufsperspektiven.

Allerdings müssen bis zum 15. Februar die Vorgaben zum ordnungsgemäßen Betrieb der Pflegeeinrichtung aufrechterhalten werden. Beim Streitwert setzte das Verwaltungsgericht den geschätzten Jahresgewinn des Pflegeheims in Höhe von 200 000 Euro fest. In der Bilanz für 2016 waren laut Bundesanzeiger 527 000 Euro ausgewiesen und die durchschnittliche Zahl der Beschäftigten mit 50 Arbeitnehmern angegeben. Der Heimleiter selbst schrieb zuletzt von "mehr als 40 Angestellten".



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