Sie tut, was sie kann. Aber alles kann sie auch nicht leisten. Anja Richardson ist auf Hilfe angewiesen. Aber die ist gar nicht so einfach zu bekommen.

Fünf Kinder hat Anja Richardson zur Welt gebracht. Bei Tochter Latasha gab es Komplikationen. „Sie hat nicht selbst geatmet“, erinnert sich die Mutter an die Minuten nach der Geburt. Sechs Tage lang musste ihr Baby künstlich beatmet werden. Die Folgen: Entwicklungsstörungen und langfristige Beeinträchtigungen. Auf einem Ohr hört Latasha nichts, für das andere braucht sie ein Hörgerät. Ein Auge ist blind, auf dem anderen ist das Sehvermögen auf 60 Prozent eingeschränkt. Vier Operationen musste sie in der Uniklinik über sich ergehen lassen. Derzeit finden weitergehende Untersuchungen statt.

Das Leben war von Anfang an ein Kampf für die heute 19-Jährige – und für ihre Mutter. „Es muss immer jemand bei ihr sein“, erklärt sie. Immer wieder kommt es zu psychogenen Anfällen, die von längerer Dauer sind. Den folgenden Tag benötigt die junge Frau, um sich davon zu erholen. Umso erstaunter war ihre Mutter über das Ergebnis eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK): Pflegestufe 1. „Das kann nicht sein“, meint die Kitzingerin. Über den VdK hat sie Widerspruch eingelegt. „Ich kämpfe für das Recht meiner Tochter.“

„Es muss immer jemand bei ihr sein.“
Anja Richardson, Mutter

Anspruch und Wirklichkeit klaffen bei der Beurteilung des Pflegegrades immer wieder auseinander, weiß Klaus-Peter Mai, Geschäftsführer des VdK in Kitzingen. Seine Mitarbeiter müssten sich sehr oft mit Ablehnungen befassen. Fehler seien bedauerlich, aber auch menschlich. „Die Gutachten werden von Menschen gemacht“, erinnert Mai. Rund 340.000 Begutachtungen in der Pflege hat der MDK in Bayern im letzten Jahr durchgeführt. Nach Auskunft der Pressestelle waren davon rund fünf Prozent Widerspruchsbegutachtungen.

Bis zur Volljährigkeit gab es bei Latasha keine Probleme. Sie bekam einen Behindertenausweis, der Bezirk Unterfranken übernahm die Beförderungskosten. Latasha besuchte zuerst die Erich-Kästner- und später die St. Martin-Schule. „Dort war sie super aufgehoben“, erinnert sich ihre Mutter. Auch jetzt, an ihrem Arbeitsplatz in den Mainfränkischen Werkstätten, werde sie bestens betreut. Nur: Hat sie einen Anfall, müssen die Beförderungskosten aus eigener Tasche beglichen werden. Der Monatslohn von Latasha liegt bei 117 Euro. Auch notwendige Hilfsmittel beim Sehen oder Hören muss Anja Richardson selbst begleichen. Der medizinische Dienst der Krankenkassen prüft, welche Pflegestufe zur Anwendung kommt – und damit auch, welche finanziellen Hilfen Familien erhalten. „Beim ersten Besuch vor einem Jahr war ich schlichtweg überfordert“, gibt Anja Richardson zu. Seither habe sich die gesundheitliche Situation ihrer Tochter gravierend verschlechtert. Wegen Corona heißt es allerdings auch bei den Mitarbeitern des MDK: Kontakte möglichst vermeiden. Die Abfrage erfolgte per Telefon. „So kann man die Situation vor Ort doch gar nicht richtig erfassen“, wundert sich die Siedlerin. Schon im Frühjahr, während des ersten Lockdowns, hatte der MDK die Einstufung überwiegend auf Basis eines Telefoninterviews mit den Pflegebedürftigen und ihren Bezugspersonen vorgenommen, wie Dr. Marianna Hanke-Ebersoll, Leiterin des Bereichs Pflege, MDK Bayern, mitteilt. Mit diesem Vorgehen sollen die Kontakte auf ein notwendiges Minimum beschränkt und gleichzeitig sichergestellt werden, dass die Versicherten zeitnah ihre Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten können. Entsprechend der Begutachtungs-Richtlinien würden dabei alle relevanten Informationen berücksichtigt, die normalerweise beim Hausbesuch erfragt werden, versichert sie. Grundsätzlich kann Anja Richardson dieses Vorgehen nachvollziehen. Ihr Vorwurf: einige Punkte wurden falsch angekreuzt. Mit dem Ergebnis – Pflegestufe 1 – kann sie gar nichts anfangen, fühlt sich betrogen. Auch ihre Hausärztin Dr. Liana Heine wundert sich. „Das Ergebnis ist nicht nachvollziehbar.“ Latasha könne kaum alleine einkaufen oder sich verpflegen, brauche immer jemand, der sich um sie kümmert und bei ihr ist, wenn sie Krampfanfälle bekommt. Dr. Heine hat ein zusätzliches Attest geschrieben und hofft, dass der Widerspruch Erfolg zeitigt. Ein höherer Pflegegrad würde Anja Richardson enorm helfen.

125 Euro im Monat stehen ihr in Pflegestufe 1 für Betreuungs- und Entlastungsleistungen zur Verfügung. Als Begründung heißt es, dass die Betroffenen ihr Leben meist noch sehr selbstständig meistern könnten. In der Regel benötigten sie so gut wie keine Unterstützung von Angehörigen oder von professionellen Pflegekräften. Anja Richardson kann da nur staunen. „Ich kann meine Tochter doch gar nicht alleine lassen“, betont sie. Mit einem höheren Pflegegrad hätte Latasha Richardson unter anderem Anspruch auf eine Beförderung, wenn sie einen Anfall erleidet. Sie würde von der Arbeit abgeholt und nach Hause gebracht werden. Schon bei Pflegegrad 2 hätte sie Anspruch auf ein monatliches Pflegegeld in Höhe von 316 Euro. Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2 stehen außerdem Pflegesachleistungen von monatlich 689 Euro zu. Anja Richardson könnte die Hilfe eines Sozialdienstes in Anspruch nehmen, um selbst ein wenig durchschnaufen zu können, schließlich arbeitet sie in Vollzeit als Verkäuferin. Ihre Tochter hat den Wunsch geäußert, weiter bei ihr zu leben und nicht in ein betreutes Wohnheim zu ziehen. „Ich will dem Staat nicht auf der Tasche liegen“, betont Anja Richardson. „Aber gerecht sollte es schon zugehen.“

Pflegebegutachtung

Sechs Hauptgesichtspunkte gibt es für die Pflegebegutachtung. Unter jedem der sechs Module stehen bis zu 16 Kriterien, die der Gutachter bewertet und entsprechend unterschiedlich hohe Punkte vergibt. Daraus ergibt sich die Gesamtpunktzahl und nach einem speziellen Gewichtungsverfahren die Zuweisung eines Pflegegrades. Die Hauptkriterien sind:

Mobilität: Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort und kann seine Körperhaltung ändern?

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller in seinem Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, noch Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten?

Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Begutachtete noch täglich selbst waschen und pflegen?

Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit, Therapien und Behandlungen wie z. B. bei Dialyse oder Verbandswechsel?

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Begutachtete noch seinen Tagesablauf planen, sich selbst beschäftigen oder Kontakte pflegen?

Wie funktioniert der Pflegebegutachtungsprozess?

Der MDK hat den gesetzlichen Auftrag, die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen zu beraten und zu unterstützen. Dabei garantiert das Sozialgesetz die fachliche Unabhängigkeit des MDK. Das Vorgehen in der Begutachtung regeln die Begutachtungsrichtlinien des gkv-Spitzenverbandes zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Wenn ein Versicherter einen Antrag bei der Pflegekasse stellt, dann beauftragt diese den MDK, ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu erstellen. Bei der Begutachtung werden Empfehlungen zu einem Pflegegrad und zur Versorgung ausgesprochen. Das MDK-Gutachten wird der Pflegekasse übermittelt, die die Entscheidung über die Leistung trifft und dem Versicherten den Bescheid darüber ausstellt